Psychosomatische Kliniken: Spezialfall im Diagnosebereich der Neuropsychologie Teil 2

Gemäß der Fahrerlaubnisverordnung (Fev) Anlage 4 gilt für Inhaber der Klassen C, C1, D, D1, DE, D1E und
Fzf, also für LKW Fahrer und solche mit der Berechtigung zur Personenbeförderung:

1. für kreislaufabhängige Störungen der Hirntätigkeit:
keine Eignung und auch keine bedingte Eignung, gleiches gilt für Erkrankungen und
Verletzungen des Rückmarks, Erkrankungen der neuromuskulären Peripherie und die
Parkinsonsche Krankheit.

2. Eignung oder bedingte Eignung besteht nach SHT und Hirnoperationen ohne Substanzschäden, in der Regel nach 3 Monaten; und bei Substanzschäden durch Verletzung oder Operation unter Berücksichtigung von Störungen der Motorik, chron. hirnorganischer Psychosyndrome und hirnorganischer
Wesensveränderung. Hier können Auflagen erteilt werden, wie regelmäßige Nachuntersuchungen bei Rezidivgefahr. Auch Anfallskranke dürfen wieder diese Klassen fahren nach 5 Jahren Anfallsfreiheit ohne Therapie. Zudem sieht die Anlage Ausnahmen von der Regel vor. Man kann aber vermuten, dass für die
genannten Klassen der Spielraum sehr eng sein wird aufgrund des besonderen Risikos.

Zudem sieht die FeV für Bewerber und Inhaber genannten Klassen ab dem 50. Lebensjahr u.a. regelmäßige Untersuchungen der psychischen Leistungsfähigkeit vor. (Anlage 5)

Psychosomatische Kliniken: Spezialfall im Diagnosebereich der Neuropsychologie Teil 1

Bei der Frage nach der Fahrtauglichkeit speziell bei LKW-Fahrern mit und ohne
Gefahrgutschein, aber ohne Personenbeförderung (wobei die meisten einen
solchen besitzen), soll es Neurologen geben, die generell nach jeder Art von
kranialer Läsion des zentralen Nervensystems (Infarkte, SHT, SAB, ICB etc.) die Fahrtauglichkeit diesen Patienten auf unbeschränkte Zeit absprechen (damit ist natürlich auch die Berufsfähigkeit verbunden).

Nun stellt sich natürlich die Frage, ob ein solches Vorgehen in dieser Ausschließlichkeit verständlich bzw. vertretbar ist. In dem nächsten Artikel wird versucht, diese Frage zu beantworten.

Psychosomatische Kliniken: Verdachtsdiagnose für Phobischen Schwankschwindel (Teil 2)

5. Konsens ist wohl, dass organisch traumatisch bedingte Beschwerden sofort
oder spätestens Stunden bis wenige Tage nach Trauma auftreten, aber
nicht zwei oder drei Monate später.
6. Nach einer älteren Statistik ist phobischer
Schwankschwindel die zweithäufigste Schwindelform, und wenn man andere
psychogene Schwindelformen hinzu nimmt die häufigste mit rund 20 % der
Schwindelpatienten. Diffrentialdiagnostisch in Betracht zu ziehende
Formen fluktuierenden unsystematischen Schwindels sind Raritäten wie
bilaterale Vestibulopathie, die ausserdem keine Symptome wie in Punkt 1
erwähnt haben.
7. Die Vorgeschichte legt die Diagnose zweifellos nahe – derart nahe,
dass Sie mit Recht überprüft werden sollte, ob es wirklich so ist. In Tat und
Wahrheit sind häufig psychisch traumatisierende Erlebnisse in der
Vorgeschichte zu finden. Viele Menschen, die somatish bedingten
Schwindel hatten, haben später Schwindelangst, so dass gemischte Bilder
bei organisch bedingtem Schwindel wie beim häufigen Lagerungsschwindel
relativ häufig sind. Auch die eher orthopädisch orientierten Experten,
die Schleudertrauma-Schwindel häufiger diagnostizieren als andere, sind
heutzutage mehrheitlich der Meinung, dass psychotherapeutisches
Herangehen am ehesten Erfolg verspricht.

Psychosomatische Kliniken: Verdachtsdiagnose für Phobischen Schwankschwindel (Teil1)

1. Einige Teile der Beschreibung sind unphysiologisch – erst nach vorn
rechts und dann nach hinten links zu fallen passt zu keinem bisher
bekannten neuronalen System.

2. Viele Teile entsprechen den Beschreibungen von Menschen, bei denen
diese Diagnose gestellt wird – wie etwa das Fluktuieren und Abklingen
über Stunden. Die meisten somatisch bedingten Schwindelformen sind
entweder paroxysmal oder tagelang ohne größere Fluktuation (Ausnahmen s.u.).

3. Es sind die wichtigsten funktionellen wie auch strukturellen
Untersuchungen gemacht und ohne pathologische Ergebnisse geblieben.

4. Das Fehlen eines Ausfallschrittes ist bedeutsam, aber aus
methodischen Gründen nicht beweisführend. Ausfallschritte kann es bei
somatisch bedingtem ebenso wie bei psychogenem Schwindel geben,
umgekehrt ist das Fehlen kein hinreichender Beweis für das eine
ebesowenig wie für das andere.

Psychosomatische Kliniken: Fallbeispiel Phobischer Schwankschwindel

Ein Patient, 53 Jahre, befindet sich seit Januar 2007 in ambulanter
psychotherapeutischer Behandlung. Er gab zu Beginn der Therapie an, seit
ungefähr drei Jahren unter wiederkehrenden Magenschmerzen, Schluckstörungen
und massiven Schlafstörungen zu leiden. Nach ärztlicher Abklärung sei eine
Magenschleimhautentzündung diagnostiziert worden, für die Schlaf- und
Schluckstörungen sei keine organische Ursache gefunden worden.

Die ambulante Therapie verlief bisher gut, es konnten Fortschritte in der
Wahrnehmung bzw. Auslebung von Emotionen gemacht werden und dysfunktionale
Annahmen hinterfragt bzw. modifiziert werden. Typisch für die psychosomatische
Erkrankung ist die weiterhin bestehende Schwierigkeit des Patienten, Emotionen
wie Trauer, Wut und Ärger zu fühlen bzw. auszuleben. Aktuelle liegen keine
Magenbeschwerden vor, die Schluckstörung besteht seit längerem nicht mehr.

Am 23.12.2007 hatte der Patient nun einen sehr schweren Autounfall, kam jedoch
mit großem Glück mit einer Steiß- und Rippenprellung davon. Eine
Röntgenuntersuchung des Halswirbelbereichs sei o.B. gewesen. Ein
Schleudertrauma habe nicht diagnostiziert werden können. Der Patient habe vor
30 Jahren schon einmal einen schweren Unfall gehabt, damals lag ein
Schleudertrauma vor, diesmal habe er nicht die bekannten Symptome gehabt.

Seit Februar 2008 leide der Patient nun, zum Teil mehrmals wöchentlich, unter
sehr starkem Schwindel, der meistens morgens beim Erwachen auftrete, mehrer
Stunden anhalte, im Verlauf des Vormittags schwächer werde und in der Regel
bis 12 Uhr mittags abgeklungen sei. Der Patient beschreibt den Schwindel
folgendermaßen:

Er fühle sich wie alkoholisiert, ein “Schwanken” im frontalen Kopfbereich
(“wie ein Schiff auf den Wellen”), kein Drehschwindel, der Patient finde
beim
Aufrichten die Körpermitte nicht, falle nach vorne rechts, dann beim erneuten
Aufrichten nach hinten links, könne sich aber aufrichten und gehen, wenn er
sich an der Wand abstütze, ohne Stütze falle er bzw. laufe Schlangenlinien.
Ihm sei nicht direkt schlecht, nur teilweise etwas flau im Magen. Kognitive
Defizite habe er keine bemerkt (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, visuell-räumliche
Wahrnehmung, Exekutivfunktionen seien o.B.), in seinem Beruf als
Maschinenbauer und Projektingenieur sei er nicht beeinträchtigt (eine
neuropsychologische Untersuchung wurde bisher nicht durchgeführt).

Seit dem ersten Auftreten des Schwindels wurden mehrere Untersuchungen
gemacht. Ein Kopf- und Halswirbel MRT war o.B., weder der behandelnde
Neurologe noch Psychiater haben etwas feststellen können, an der Medikation
(Remergil) könne es nicht liegen. Eine umfangreiche HNO-Untersuchung
(Innenohr, Gleichgewicht) während einer Schwindelattacke habe keinen Befund
erbracht. Blutdruck und Zucker seien auch während des Schwindels in Ordnung
gewesen. Die einzige Auffälligkeit fand sich bei einer physiotherapeutischen
Untersuchung, der Patient mache keinen Ausfallschritt um ein Fallen zu
verhindern, wenn er gekippt werde.

Psychosomatische Kliniken: Therapeuten sind häufig ratlos

Viele Therapeuten sind anlässlich einiger aktueller Fälle wieder einmal ziemlich ratlos. Einerseits möchten sie sich nicht der Meinung mancher Personen anschließen, die solche Problemkonstellationen auf den vereinfachenden Nenner “der drückt doch bloß auf Rente” bringen. Andererseits haben sie doch den Eindruck, dass dies alles etwas “Demonstratives” hat – mit welchem Ziel auch immer. Was allerdings auffällig ist: Die Patienten können ein Ziel in der Regel nicht nennen, außer, dass sie wieder genauso werden möchten wie vorher. Sie machen einen unglücklichen und leidenden Eindruck und hinterlassen auf Therapeutenseite oft ebenfalls Kopfschmerzen.

Psychosomatische Kliniken: Neuropsychologische Störungen und ihre Rehabilitation

Teilweise bekommen Patienten nach langen Leidensgeschichten (Arbeitsunfälle, Überfälle, versch. Klinikaufenthalte, auch psychosomatische Kliniken) als “Priorität 1: Neuropsychologie” (Testung, Gespräche zur Krankheitsverarbeitung, Übungsgruppe, Computertraining) zugewiesen.Eine Beteiligung des ZNS ist in manchen Fällen aber nicht einmal sicher.

An eine regelrechte Durchführung von Tests ist aufgrund der “Leidensbilder” überhaupt nicht zu denken (es kommt auch nichts dabei heraus, außer “weit unterdurchschnittliche Leistungen”).
An konstruktive Gespräche ist leider auch kaum zu denken. Die Patienten haben oft eine Vielzahl von Problemen wie depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, sozialer Rückzug, Minderung der Belastbarkeit, chronische Kopfschmerzen, Gedächtnisprobleme, Verlust jeglichen Interesses, Libidoverlust, und sie sind auf ihre Leiden ziemlich “fixiert”. Auf der Gesprächsebene lassen sie sich kaum zu einem Thema “hinlocken”, wo - im lösungs- und ressourcenorientierten Sinne - etwas in Richtung einer Besserung gesucht oder gefunden werden könnte.